DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR DEL SERVICIO

Nombre Completo (*Obligatorio)

RUT (*Obligatorio)

Dirección (*Obligatorio)

Región (*Obligatorio)
—Por favor, elige una opción—Región de Arica y ParinacotaRegión de TarapacáRegión de AntofagastaRegión de AtacamaRegión de CoquimboRegión de ValparaísoRegión Metropolitana de SantiagoRegión del Libertador General Bernardo O'HigginsRegión del MauleRegión de ÑubleRegión del BiobíoRegión de La AraucaníaRegión de Los RíosRegión de Los LagosRegión de Aysén del General Carlos Ibáñez del CampoRegión de Magallanes y de la Antártica Chilena

Teléfono (*Obligatorio)

Email (*Obligatorio)

El Titular del Servicio es:

VeraneanteResidenteComercioInstituciónOtro

SECTOR DONDE INSTALARÍA EL SERVICIO

Sector (*Obligatorio)
—Por favor, elige una opción—Los NaranjosLas CabañasEl ProgresoVilla Edén AltoVilla Edén BajoDomingo OtaeguiOtro

Dirección (*Obligatorio)

Nombre de Vecinos que Cuenten con Agua Potable como Punto de Referencia

Vecino 1

Vecino 2

Otro Dato o Punto de Referencia

Otros Antecedentes

DECLARACIÓN:
Declaro que todos los datos proporcionados son verídicos y exactos y eximo de toda responsabilidad a la Cooperativa de Servicios de Agua Potable de Laguna Verde por cualquier inconsistencia que los mismos presenten.

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