DATOS DEL SOLICITANTE

Yo,

Domiciliado (a) en:

Región (*Obligatorio)
—Por favor, elige una opción—Región de Arica y ParinacotaRegión de TarapacáRegión de AntofagastaRegión de AtacamaRegión de CoquimboRegión de ValparaísoRegión Metropolitana de SantiagoRegión del Libertador General Bernardo O'HigginsRegión del MauleRegión de ÑubleRegión del BiobíoRegión de La AraucaníaRegión de Los RíosRegión de Los LagosRegión de Aysén del General Carlos Ibáñez del CampoRegión de Magallanes y de la Antártica Chilena

Email:

Renuncio voluntariamente a la conexión del Medidor Nº:

Conectado al Servicio de Agua Potable Rural:

Por los siguientes motivos:

DECLARACIÓN:
Declaro que todos los datos proporcionados son verídicos y exactos y eximo de toda responsabilidad a la Cooperativa de Servicios de Agua Potable de Laguna Verde por cualquier inconsistencia que los mismos presenten.

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